11月21日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)通報(bào)會(huì)，介紹打擊欺詐騙保工作的有關(guān)情況。國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示，目前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，各類欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益，也抹黑了黨和政府的形象。

　　記者從發(fā)布會(huì)上獲悉，綜合判斷當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢(shì)，國(guó)家醫(yī)保局將在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展一次專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，并已下發(fā)通知進(jìn)行專門(mén)部署。

　　“‘回頭看’就是要聚焦欺詐騙保的重點(diǎn)領(lǐng)域，通過(guò)加強(qiáng)群眾監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前欺詐騙保頻發(fā)多發(fā)的局面”。據(jù)黃華波介紹，“回頭看”將聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。對(duì)于定點(diǎn)零售藥店，將重點(diǎn)檢查藥品的進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金等行為。對(duì)參保人員，將重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報(bào)銷(xiāo)、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為。

　　記者了解到，此次專項(xiàng)行動(dòng)是國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專門(mén)打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。

　　黃華波表示，專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，通過(guò)系統(tǒng)智能篩查、專項(xiàng)審查等渠道，已查處了一批違法違規(guī)行為，如吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、扣除年度考評(píng)分等處罰，拒付違規(guī)金額1000余萬(wàn)元；浙江省約談參保人員400多人次；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬(wàn)元等。天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬(wàn)元，罰款2000余萬(wàn)元；河北唐山市暫停40家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)；陜西西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬(wàn)元。

　　黃華波強(qiáng)調(diào)，在專項(xiàng)行動(dòng)關(guān)鍵時(shí)期，曝出手段猖獗、性質(zhì)惡劣的沈陽(yáng)騙保案，令人震驚、影響極壞，反映出醫(yī)保基金監(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板，各地專項(xiàng)行動(dòng)仍需加大力度。下一步將做好沈陽(yáng)騙保案件后續(xù)處理工作，認(rèn)真總結(jié)案件教訓(xùn)，形成反面典型教材，引以為鑒。

　　會(huì)上還首次發(fā)布了國(guó)家醫(yī)保局和各地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話。其中，國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)電話為：010—89061396、010—89061397。

　　據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局將建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以群眾舉報(bào)為重點(diǎn)線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開(kāi)展暗訪等方式，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案件，綜合運(yùn)用協(xié)議管理與行政處罰手段，采取約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議、行政處罰等方式。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)委等部門(mén)配合，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的，依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格和許可證，對(duì)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　“下一步，國(guó)家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。”黃華波表示，一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問(wèn)責(zé)機(jī)制；二是堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，對(duì)違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，對(duì)醫(yī)保部門(mén)工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟；三是加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門(mén)聯(lián)動(dòng)。